Approche psychodynamique ou psycho-immunologie ?

Sans remonter jusqu’aux divers travaux de plus d’un siècle, constatons que de nos jours, la dissension entre les Ecoles, les hésitations des thérapeutes, un certain désarroi des patients, sont principalement dus à la coexistence de deux courants d’idées, âprement discutées mais apparemment incompatibles. Ces approches sont : l’approche psychodynamique, attribuant la somatisation à des problèmes familiaux ou sociaux, à des troubles de la personnalité, voire à des conflits inconscients, et l’approche psycho-immmunologique, incriminant divers troubles d’ordre biologique. Comment concilier ces approches ? Des recherches, dans ce domaine, furent effectuées notamment à Bruxelles, au sein de l’équipe de psychiatrie de liaison (en collaboration notamment avec Alain Roelandts, Ginette Flipot, Micheline van den Bosch, Claudine Delsart) des Cliniques universitaires Saint-Luc (1980-1995). Elles aboutissent à deux conclusions, provisoires, mais significatives.

En psycho-immunologie, les recherches biologiques sont conduites avec sagacité et une précision particulières. Un exemple. On connaissait, depuis les années 1950, l’influence des soins maternels sur le développement physique de l’enfant. L’observation-princeps de Spitz date de 1957 : si l’on sépare un groupe de nourrissons de leur mère lors de la première année de leur vie (étant placés par exemple dans un home), les nourrissons deviennent dépressifs et anorexiques, perdent du poids ; certains connaissent une mort précoce. Or, cette observation reçoit quarante ans plus tard une confirmation au niveau neuro-hormonal, à l’université Mc Gill de Montreal. Michel Meany y fait des expériences sur le rat. Il utilise comme critère de maternage, les minutes passées par la mère à lécher ses rejetons. Résultat : chez le rat devenu adulte, le taux de CRH est directement proportionnel au maternage dont il a bénéficié pendant les dix premiers jours de sa vie. Or le CRH joue un rôle déterminant – via l’amygdale - lorsqu’il s’agit, pour l’organisme, d’évaluer si un facteur stressant nécessite ou non une réaction particulière. Ce genre de recherches, importantes du point de vue scientifique, ont cependant un inconvénient collatéral : certains pourraient les invoquer pour minimiser, voire discréditer, l’approche psychodynamique. Cela s’est vu, et expose au risque de détourner le patient d’un travail psychothérapeutique, seul capable de modifier les conflits psychologiques sous-jacents.

Cette ambiguïté est illustrée par la notion de stress. On constate, par exemple, que le stress est invoqué par certaines entreprises pour se dédouaner en cas d’accidents professionnels ou d’un mouvement social de protestation. Ainsi, en France, une épidémie de suicides survenue en 2010 au sein d’une institution publique, eut comme seul effet, au début, non pas de reconnaître le caractère objectivement stressant du travail, mais de stigmatiser les ouvriers, présumés inaptes, en leur offrant des séances de psychothérapie ! De même, on constate un phénomène insidieux, analysé par Christophe Dejours : souvent, les ouvriers ont tendance - pour des raisons diverses – à accepter leurs conditions de travail de façon quasi masochique, et ainsi, à « collaborer » inconsciemment au système, faute, par exemple, d’une présence syndicale suffisante(1). Privilégier l’approche médicamenteuse a d’autres inconvénients. Un produit anxiolytique peut n’avoir qu’un effet palliatif. Les causes profondes n’ayant pas été analysées, le patient risque soit la rechute, soit le passage à la chronicité, ou encore, l’apparition d’une autre forme de somatisation. Ainsi, il convient d’interpréter les résultats de la psycho-immunologie avec prudence. Certes, elle constitue une précieuse source d’informations concernant le mécanisme psychobiologique des interférences « entre l’âme et le corps », mais elle est, dans certaines situations, un leurre, en déresponsabilisant et le médecin et le patient. Elle risque d’obturer, selon le mot de Léon Cassiers, l’accès à une thérapie profonde, véritablement causale.

L’approche psychodynamique a produit, depuis le début du XXème siècle, un ensemble d’observations conduisant à des nouveaux concepts (notamment, les « personnalités psychosomatiques » et l’alexithymie(2)), tandis que des dizaines de milliers de patients, issus de plusieurs cultures, ont livré, en cours de thérapie, d’importants aspects de leur histoire intime, de leurs rêves, de leurs souvenirs. Freud insiste : il s’agit, non pas d’illusions mais de faits psychiques, observables et vérifiables chez un grand nombre d’individus. Outre l’œuvre des pionniers, tels que Flanders Dunbar et Franz Alexander, c’est surtout Medard Boss qui a acquis, dans ce domaine, un mérite impérissable. On savait, depuis Groddeck, Freud et autres Marty, que le symptôme psychosomatique est la trace dans le corps du regard de l’autre. Il fallait montrer qu’il s’inscrit de plus, dans la structure de l’être-au-monde. Clinicien et thérapeute doué d’une intuition remarquable, Boss(3) effectue des analyses, difficilement perfectibles, de l’asthme, de la recto-colite ou de l’hypertension artérielle. Les analyses des rêves procèdent d’une intuition et d’une virtuosité étonnantes. Il est peut-être seul à avoir découvert, que le monde intérieur du sujet asthmatique, illustré par des rêves dramatiques, est tout aussi angoissant que celui du sujet psychotique. Il a abordé la médecine psychosomatique, restée jusqu’alors tantôt superficielle, tantôt spéculative, à un niveau quasi ontologique. On pourrait dire que pour Boss, somatiser, c’est poursuivre l’existence avec d’autres moyens.

En fait, les approches psychodynamique et psycho-immunologique sont parfaitement compatibles, mais seulement dans la mesure où toutes deux reconnaissent la double nature, corporelle et psychique, de l’homme. Le lecteur intéressé trouvera un texte plus développé, dans les « Confrontations cliniques », basé sur les recherches effectuées, de 1980 à 1995, par l’équipe de Saint-Luc, sur un groupe de cinq cents patients (4).

Exemples cliniques

L’anorexie mentale pose un problème particulier. Inspirées de Boss, nos recherches révèlent l’existence de plusieurs formes psychodynamiques, dont origine et gravité varient d’un cas à l’autre. Dans la forme à structure ascétique, la jeune fille s’insurge contre sa nature corporelle. Ni ange ni bête, elle eût préféré être pur esprit. Une sourde révolte est dirigée, non seulement contre sa mère ou contre le thérapeute, mais surtout contre le destin, contre le fait d’exister, d’avoir été « jetée au monde » contre son gré. Le corps est pris comme otage de soi en vue de suspendre le temps de la vie(5).

Céphalées et migraines  sont souvent liées à des facteurs psychologiques. Dans la phase prémorbide on constate une personnalité active, inventive et généreuse, mais aussi, tendue, perfectionniste, ayant tendance à s’effacer et à se dévouer outre mesure, tendance liée à une éducation sévère ou à d’inconscients sentiments de culpabilité. Si la crise survient - dans des circonstances diverses d’un patient à l’autre - celles-ci ont en commun le fait que le patient est confronté à une situation inconfortable, face à une personne ressentie comme supérieure, exigeante, dominante. Le patient éprouve envers elle une sourde agressivité mais, soit en raison de son caractère soumis, soit en raison des circonstances, il n’ose exprimer son ressentiment(6).

Autre exemple : divers phénomènes spastiques peuvent résulter d’un rapport particulier à la mort. Suite à un traumatisme psychique violent, la mort est vécue comme imminente. Un visage, un rêve ou un souvenir est perçu par l’organisme comme le signe avant-coureur d’un danger vital. Le sujet vit  comme s’il avait ‘une épée de Damoclès’ au-dessus de la tête. Le symptôme a un sens, une fonction précise : il s’agit, pour l’organisme, de réagir à ce danger de façon impérieuse. C’est le cas notamment, pour certains cas de spasme des cordes vocales, de laryngospasme ou de crises de tétanie. On comprend ainsi, et l’intensité du désarroi, et l’urgence de désamorcer le processus(7).

Citons aussi le psoriasis, caractérisé par des plaques rouges et squameuses de la peau. Outre un facteur génétique, on soupçonne souvent le stress. L’étude de cinquante patients nous a permis, avec une collaboratrice, Natalia Grazian, d’avancer une hypothèse plus précise. Disons brièvement : le psoriasis nous est apparu comme une pathologie du dévoilement. Tout se fait comme si la peau partageait directement l’ambivalence du geste de se dévoiler, car se montrer est un geste séducteur, mais, en même temps, potentiellement dangereux. Autrement dit, divers récits montrent que le psoriasis exprime, chez plusieurs patients, toute l’ambivalence contenue dans l’expression : « garder quelqu’un à distance »(8)(9).

Hyperrésonance

Comment se représenter le processus par lequel des facteurs psychiques tels que l’angoisse, l’agressivité ou d’obscurs sentiments de culpabilité, provoquent - comme on l’a vu ci-dessus - des réactions, potentiellement dangereuses, au niveau du corps ? Le problème est vaste et a donné lieu à plusieurs hypothèses. C’est ainsi que beaucoup invoquent un langage du corps, voire le caractère symbolique de certaines affections (« avoir le souffle coupé », « il pleure dans ses bronches »…). Un collaborateur,  le docteur Luc Decleire, propose le terme d’hyperrésonance pour suggérer un retentissement anormal des affects sur le corps. En termes husserliens : l’hyperrésonance serait le trouble fondamental commun, l’eidos, des phénomènes psychosomatiques. Le corps réagit de façon inadéquate, immodérée, à un moment d’irritation, d’angoisse ou de colère suite par exemple à un bruit anodin, à l’intervention d’une personne présumée hostile, voire à l’angoisse suscitée par un rêve. Ainsi, les émotions qui, chez un sujet non  psychosomatique, ne provoquent que des réactions neurovégétatives mineures, entraînent chez un patient psychosomatique une réaction inadéquate, intempestive, voire dangereuse. Un exemple : une patiente de Medard Boss est prise d’un cauchemar : la terre vole en éclats, elles est suspendue aux pieds de sa mère. Brusquement, elle doit lâcher prise. Quelques minutes plus tard, elle présente une crise d’asthme. La représentation onirique de la séparation de la mère, dont elle est fort dépendante, a été erronément interprétée au niveau du corps comme une menace grave (peut-être par l’intermédiaire de l’amygdale, qui a précisément entre autres pour mission de décoder le caractère dangereux ou non de certains stimuli). Interprétation de Boss : la patiente, privée de la présence maternelle, risque d’être asphyxiée par une atmosphère présumée dangereuse. Cela nécessite l’interruption de toute exposition des bronches à l’air et l’organisme déclenche un bronchospasme. Ainsi, le corps partage directement la vie émotionnelle. Des médications peuvent atténuer l’hyperrésonance, mais certaines maladies, telles que précisément l’asthme bronchique, exigent de plus, un traitement psychologique, par exemple psychanalytique, phénoménologique ou comportemental. De façon générale, en médecine psychosomatique, diverses études montrent que les meilleurs résultats s’obtiennent lorsqu’on associe un traitement psychologique au traitement somatique. Cette combinaison est illustrée de façon démonstrative, notamment en Italie, chez les enfants asthmatiques traités par la méthode de Luigi Onnis(10).

  1. 1. Dejours Chr. – Souffrance en France. La banalisation de l’injustice sociale. Seuil. Paris, 1998.
    2. Bressi C., Invernizzi ( Edà) – Teoria e clinica della alessitimia. La Galiarda Pavese. Pavia, 1994.
    3. Boss M. – Psychoanalysis and Daseinsanalysis. Da Capo Press. New-York, 1963 ; Boss M. – Von der Psychoanalyse zur Daseinsanalyse Europaverlag. Wien, 1979.
    4. Jonckheere P. – Confrontation cliniques, in : Psychiatrie Phénoménoloque, tome 2, op. cit. (2009).
    5. Jonckheere P. – The Body as a Hostage of the Self. A phenomenological Study of Anorexia Nervosa. Psychiatry Hungary,15 (5) : 511-521, 2000.
    6. Jonckheere P. – The Chronic headache Patient. Proc. 8th European Conference on Psychosomatic Research. Psychother. and Psychosomatics. Karger, 19 : 53-61.  Basel, New-York, 1971
    7. Jonckheere P. – Το Βιωμα του Δαμοκλεουσ (Le vécu de Damocles ). Approche phénoménologique des phénomènes spastiques, in : Vasilakos G. – Psychiatrikê kai spoudes tou Antrôpou., tome γ. Therapeutêrio Spinari : 186-204. Kozani, Thessaloniki, 2002 .
    8. Grazian N. – Approcio psicosomatico alla psoriasis. Tesi di laura. Istituto di Psichiatria P.Ottonelleo. Univ. di Bologna, 1995.
    9. Jonckheere P., Grazian N., Bourlond A. – The bifocal approach of psoriasis. A dermatological and psychological combined treatment study on 50 patients. G. Ital. Dermatolog.Venereol. 135 : 139-145, 2000 .
    10. Onnis L. – La palabra de cuerpo : psicosomatica y perspectiva sistematica. Herdel ; Corps et contexte. Thérapie familiale des troubles psychosomatiques. Fabert, 2009 .